特殊病种门诊报销流程

特殊病种门诊报销流程

申请：

1、由参保人员填写《特殊病种门诊申请表》，交三级定点医院医保办。

2、三级定点医院组织专家进行病种鉴定，并将通过鉴定的《特殊病种门诊申请表》集中送省医保中心。

3、省医保中心对医院的鉴定结果确认后，办理特殊病种门诊治疗卡。参保人员到申请鉴定的医院医保办领取特殊病种门诊治疗卡。

4、持有特殊病种门诊治疗卡的参保人员只能在本人选择的一家定点医院进行特殊病种门诊治疗，其医疗费用先由参保人员个人垫付，一个年度内，比照一次住院处理，定期与定点医院结算。 报销： 特殊疾病门诊治疗发生的医疗费先由本人垫付，一年内费用达到5000元以上的可以到市社会医疗保险处随时报销，未达到5000元的，到年底方可报销。每年12月10日前，单位经办人收集本单位特殊疾病人员的《特殊疾病门诊医疗证》、医疗费单据和病历、本式双处方及相关检查资料，集中到市社会医疗保险处审核报销。在非定点医院和药店发生的医疗费，统筹基金不予报销。确需到市外检查、治疗、购药的，必须经本人选择的定点医院主治医师同意、医保办签字，报市社会医疗保险处审查同意后，发生的费用符合规定的方可报销。擅自外出或到非定点医院治疗、购药发生的医疗费不予报销。

特殊病种是指规定病种、规定治疗范围的门诊医疗费用，可按普通住院报销比例报销的病种。门诊特殊病种一般包括以下几种：(1)恶性肿瘤；(2)尿毒症门诊肾透析；(3)组织器官移植后门诊治疗；(4)脏器功能衰竭症(心、肺、肝、肾)；(5)脑血管意外恢复期；(6)高血压病三期(有心、脑、肾、眼并发症之一者)；(7)糖尿病(合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者)；(8)慢性再生障碍性贫血；(9)系统性红斑狼疮(有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者)；(10)重症精神障碍性疾病；(11)血友病；(12)慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。具体的病种各省市医保系统规定不同可能有所差异，有些地区规定急危重症的急诊抢救可以申请报销。而且随着政府投入增多或医保基金增多，对需门诊治疗的慢性病病种数目也在逐渐增加。

申请方式和报销比例，各地有所差异，建议咨询当地医保中心。
特殊病种有单独的报销目录，只有符合病人登记的病种的医疗费，才能进入特殊病种报销。如恶性肿瘤有恶性肿瘤的报销目录，目录外的医疗费就不能报销。特殊病种报销目录外的门诊费用需按普通门诊就医规定执行。

办理条件：

　　办理了异地安置的，享受特殊病种门诊补助的参保人员，由单位医保专干每半年来我局报销费用一次。

　　申请材料：

　　1、《特殊病种门诊专用病历》;

　　2、异地定点医院或药店购药处方、清单或电脑小票;

　　3、合法、有效发票原件(复印件无效)。

　　办理程序：

　　上述资料齐备后交单位医保专管员统一报账：

　　1、医疗生育处审核员初审、计算、录入、打单;

　　2、财务审计处复核、签字;

　　3、医疗生育处处长复核、签字;

　　4、业务监管处复核、签字;

　　5、值班局领导复核、签字;

　　6、财务审计处开具取款支票。

首次申请(上一年度已确认门诊特殊病种的参保人，续办时，只需携带社会保障卡及原有《基本医疗保险门诊特殊病种诊疗证》到定点医院医保服务站窗口办理。门诊特殊病种或者增加新病种的参保人需携带以下材料到医管中心窗口办理：

1.《门诊特殊病种、家庭病床审批表》;

2.疾病诊断证明书;

3.门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单等资料，具体依照各病种规定;

4.本人社会保障卡(医疗保险卡);

5.一寸正面、免冠近期彩照1张。

到社保中心登记审批，一般十天内能完成审批成功，还要去医院登记，就能报销了，一般是一年一批。有些病种可以三年一批。根据情况而定。

一、特殊疾病医保报销手续： 1、申请人携带资料交参保单位所在区医保中心;灵活就业人员直接将资料交本人参保区医保中心。参保人在辖区内定点医疗机构发生就医购药费用，凭社保卡直接进行结算。 2、参保人在非定点医疗机构或市外定点医疗机构发生的医疗费用由参保人自行垫付，在携带规定资料前往社保机构办理报销手续即可。 二 、报销时需携带以下资料： 1、身份证或社会保障卡的原件； 2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件； 3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件； 4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件； 5、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件； 6、定点药店税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件； 7、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。 三、特殊病可以享受的报销待遇 1、报销比例：在门诊发生的“特殊病种”费用视同住院按住院比例报销并且可以与普通住院的费用累积起付线。 2、“特殊病种”结算周期为360天，360天内只收一次起付线1300元(此处为北京标准)，包括在本人定点医疗机构普通住院也不再收起付线，最高报销上限是30万。

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